��ࡱ�>�� GI����F�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��� bjbj�� "@�j�j�������l(����$�({���� � � � � `� �� l�������$1 Qd�E* � � * * �� � 5* � � �* ����� � P*�S�(��<���4K0{���H��((�THE UNIVERSITY OF AKRON ENVIRONMENTAL AND OCCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY ACCIDENT REPORT FORM TIME AND PLACEDate:  FORMTEXT      Time:  FORMTEXT      Ext:  FORMTEXT      Dept:  FORMTEXT      Building:  FORMTEXT      Room:  FORMTEXT      Person Reporting Accident:  FORMTEXT      HAZARDOUS SUBSTANCES INVOLVED FORMTEXT      CAUSE OF THE ACCIDENT FORMTEXT      EXTENT OF DAMAGE AND INJURYSpill on Bench:  FORMCHECKBOX Spill on Floor:  FORMCHECKBOX Where did the injury occur:  FORMTEXT      What happened:  FORMTEXT      STATUS OF EXISTING CONDITIONSWas there an unsafe situation when the accident occurred?  FORMTEXT      What was it:  FORMTEXT      INJURED PARTYName:  FORMTEXT      Home Phone:  FORMTEXT      SSN:  FORMTEXT      Transport to: FORMCHECKBOX  Hospital FORMCHECKBOX  Health ServicesI (signed) __________________ refused to receive medical assistanceWASTE CLEANUPWas the hazardous waste managed:  FORMTEXT      By:  FORMTEXT      FOLLOW-UPDATE FORMTEXT      Prepared By:  FORMTEXT      ADDITIONAL INFORMATION FORMTEXT      COPY TO: FORMTEXT       0������  *,@BDNP^`tvx�����������������������   "$.046n�����������������������������������������������j�U�jUjUmHnHu�j�U jU�j,5�U\��j�5�U\�j5�U\�mHnHu�j5�U\�j5�U\�5�\� 5�CJ\�CJ:0����������R���������������$If $$Ifa$$a$� ������2jXa[[[$If $$Ifa$�$$If�l4����\��:��(#�������������������� �����0��������#6��������������������������������4� la�246�j�a[$If $$Ifa$�$$If�l4����\��:��(#�������������������������������� ���������0��������#6��������������������������������������������4� la�np��������������*,@BDNPT��������XZnpr|~������������������ϼ����ϼ��������������������������j�5�U\��j@5�U\��j�5�U\��jX5�U\��j�UjUmHnHu�jpU jU 5�CJ\�j5�U\�mHnHu�j�5�U\�5�\�j5�U\�5��������$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#�������������0��������#6������������������4� la���*R����$If $$Ifa$n$$If�l4���0��:(#�����0��������#6������������4� la�RT��������$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#�����0��������#6������������4� la��j�a[$If $$Ifa$�$$If�l4����\��:��(#�������������������� �����0��������#6��������������������������������4� la���������$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#���������������������0��������#6������������������������4� la��� � ����$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#�������������0��������#6������������������4� la��� � � � � � � � � � � � � � � � � �    2 4 6 @ B D ^ ` t v x � � � � � � � � � � � � � � � � �   , .0 T V � ��������������������������������������������������j U�j�U jU�j5�U\��j�5�U\��j5�U\��j�5�U\�j5�U\�mHnHu�j,5�U\�j5�U\�5�\� 5�CJ\�:� � � � ����$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#�������������0��������#6������������������4� la�� �  D � �,���$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#�������������0��������#6������������������4� la�� � � � �  R }�tnnnn$If $$Ifa$�$$If�l4����F��:�(#���F������ �����0��������#6� ���� ���� ���������� ���4� la�R T V � WNH$If $$Ifa$�$$If�l4����r��:,�l(#�������������T�����������������������������0��������#6������������������������������������������������4� la�� � � h ���$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#���������0��������#6���������������4� la�� � � @ B V X Z d f h j l v x � � � � � � � � � � � � � � � �     * , .0 ^ ` t v x � � � � � � � � � � � �����������������������������������������������j UjUmHnHu�j� U jU�j 5�U\��j~ 5�U\��j 5�U\�j5�U\�mHnHu�j� 5�U\�j5�U\�5�\� 5�CJ\�7h j l � �l��$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#���������0��������#6���������������4� la�� � � � �0��$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#���������0��������#6���������������4� la�� � � � .�����$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#�����0��������#6������������4� la�.0 ^ � }�tn$If $$Ifa$�$$If�l4����F��:� (#���n���0��������#6� ���� ���� ���� ���4� la�� � � � �x��$If $$Ifa$n$$If�l4����0��:(#�����0��������#6������������4� la�� � � ��n$$If�l4����0��:(#�����0��������#6������������4� la� 1�h��/ ��=!�"�#��$��%��D����Text1M/d/yyyyEnter date as: MM/DD/YYYYtD����Text2tD����Text3tD����Text4tD����Text5tD����Text6tD����Text7tD����Text8tD����Text9tD����eCheck1tD����eCheck2vD����Text10vD����Text11vD����Text12vD����Text13vD����Text14vD����Text15�D���� Text16 ###-###-#### ###-###-####tD����eCheck3tD����eCheck4vD����Text17vD����Text18�D����Text19M/d/yyyyM/d/yyyyvD����Text20vD����Text21vD����Text22 i<@��< NormalOJQJ_HaJmH sH tH <@< Heading 1$$@&a$ 5�>*\�<A@���< Default Paragraph Font*>@�* Title$a$5�\��@����J_`abghlms�������KLj~�����  @ABfg������"CDE^l�������456OPZ[\au����������0���0��0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���@0���@0���@0���@0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0��n�� �  �2��R��� � � R � h � � .&#98;&#101;&#116;&#119;&#97;&#121;&#33529;&#26524;� � �  � z��������������7CIjv|������ ,8>R^d������ /;AJV\l|�� ,2;GMams����������F���F���F���F���F���F���F���F���F���G�$G�$F���F���F���F���F���F���F���G�$G�$F���F���F���F���F���F�����Text1Text2Text3Text4Text5Text6Text7Text8Text9Check1Check2Text10Text11Text12Text13Text14Text15Text16Check3Check4Text17Text18Text19Text20Text21Text22{����8k���-S��0Km�!<b���� �����J}�� ?e��!B]}�3Nt����z���������7Jj}��,?Re����!/BJ] 3;Nat�������z���������47Kj}������� ),@BORf������!",/CJ]� 4;Natu��������333333333z���������7Jj}����  ,?Re����!/BJ]{|�� 3;Nat����������JLA>C:\Documents and Settings\jeanah.EOHS\Desktop\accidentform.docJLAkC:\Documents and Settings\jeanah.EOHS\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of accidentform.asdJLAkC:\Documents and Settings\jeanah.EOHS\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of accidentform.asdJLAF:\forms\accidentform.docbs�������KLj~�����  @ABfg������"CDE^l�������456OPZ[\au�����������������������������@�nnH�Ann@�```` ` ��Unknown������������G��z ��Times New Roman5��Symbol3&� �z ��Arial"����hx[t�x[t�w[t��!������20d�2����THE UNIVERSITY OF AKRONJLAJLA�������Oh��+'��0��������  8 D P \hpx��THE UNIVERSITY OF AKRONHE JLALALA Normal.dotIJLA2AMicrosoft Word 9.0K@F�#@2yxS�@x<�S�@x<�S������՜.��+,��0 hp���� ���� � ��EOHS, The University of AkronK� THE UNIVERSITY OF AKRON Title  ����"#$%&'(����*+,-./012345����789:;<=����?@ABCDE��������H��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F �:�S�J�Data ������������!1Table��������)�WordDocument����"@SummaryInformation(������������6DocumentSummaryInformation8��������>CompObj����jObjectPool������������ �:�S� �:�S������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8�9�q
Baidu
map