��ࡱ� > �� O Q ���� N �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� M �� � bjbj�=�= "D �W �W � �� �� �� l � � � � � � � : : : : 4 n � � � � � � � � � � ^ < d � � $ s � � & Q � T � � T T & t � � � � w t t t T � � � � t T t � t � � � � �<��� 0 : j � � 0 � 1 t 1 t � � � � � S I T E A N D P R O C E S S A S S E S S M E N T F O R M R E S P I R A T O R Y P R O T E C T I O N R E Q U E S T D e p a r t m e n t : F O R M T E X T B u i l d i n g : F O R M T E X T R o o m N u m b e r : F O R M T E X T S u p e r v i s o r : F O R M T E X T P h o n e : F O R M T E X T T h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s m u s t be answered prior to submitting a request for respiratory protection:1.Is the chemical inventory list in the EOHS HazMat database for this location being updated regularly? FORMCHECKBOX Yes FORMCHECKBOX No2.Is there MSDS information available for all the chemicals located in this room? FORMCHECKBOX Yes FORMCHECKBOX NoIf "Yes," where are the MSDS' located?3.Are the chemicals in this room properly labeled? FORMCHECKBOX Yes FORMCHECKBOX No4.List the hazards for which you are requesting a respirator (e.g., Formaldehyde � target toxic/carcinogenic substance)Do you have the MSDS for each chemical listed? FORMCHECKBOX Yes FORMCHECKBOX No ChemicalClassificationEntry RoutesTarget Organs FORMTEXT F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T 5 . E x p l a i n t h e p r o c e s s i n v o l v i n g t h e s e c h e m i c a l s w h i c h w i l l r e q u i r e t h e u s e o f a r e s p i r a t o r : F O R M T E X T 6 . L i s t t h e p o t e n t i a l f o r e x p o s u r e : F O R M T E X T 7 . H a v e y o u r e c e i v e d a n y t r a i n i n g i n t h e H a z a r d C o m m u n i c a t i o n S t a n d a r d : F O R M C H E C K B O X Y e s F O R M C H E C K B O X N o I f " Y e s , " l i s t d a t e a n d n a m e o f t r a i n e r : N a m e : F O R M T E X T D a t e : F O R M T E X T 8 . L i s t a n y o t h e r P e r s o n a l P r o t e c t i o n E q u i p m e n t w h i c h y o u u s e : F O R M T E X T F O R M T E X T F O R M T E X T N A M E D A T E F O R M T E X T F O R M T E X T T E L E P H O N E W H A T I S T H E B E S T T I M E T O R E A C H Y O U ? � � � � � � � � � � � � � � 4 6 8 B D F ` b v x z � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 0 1 ? @ A F G U � ������� ������� ������� ������ ������ � �� � �� � �� � �j, U�j� U�jD U j U�j� >*U �j\ >*U �j� >*U �jt >*U j >*UmH nH u�j >*U >*j >*U 5�CJ \�; B D � � � � � � � F � � � � � � � � � � � � Y $$If �s ���F ���A�$ 3 � � � 6� � � �� � � �� � � �� � � �4� s a� $If $a$ � � F H ` � � � � � � �� � � � � � � � $If l $$If �s ���\ ���Ad�$ 3 � # � � 6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� s a� � � F G J � � � � �� � ~X � � � � � 4 $$If �s 4��� ���$ h% � 6� �� �� �� �4� s a� $If F $$If �s �� �0 ��A�$ � � � 6� � �� � �� � �� � �4� s a� � � � 0 F [ �� � � � � $If l $$If �s ���\ ����!�$ � � ] � 6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� s a� U V W � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � $ & ( 2 4 6 8 L N P Z \ ^ ` t v x � � � � � � �� � �� � �� � �� � �� ��� ��� � ��� � ��� � ��� � � �j� U�j@ U�j� U�jX Uj UmH nH u �j� U B*ph��� 5�B*CJ \�ph��� �jp U�j� U�j� U�j U j U�j� U 8[ \ ] � � � �� � � � 2� Z $$If �s 4���F ���0�$ � � � 6� � � �� � � �� � � �� � � �4� s a� $If l $$If �s ���\ ����!�$ � p q � 6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� s a� � � � � � � � _ ` a b c � � � � � � � �� � � � � �p � � � � m $$If �s 4���\ ����!�$ � p q � 6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� s a� $If � � � � � � � � � � � � � � � $$If a$ $If m $$If �s 4���\ ����!�$ � p q � 6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� s a� � � 6 ^ � QD K K K K $If � $$If �l � �h�\ ������$ � �( �333 �333 �333 �333 �0 � � � � � � �$%6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� l a� � � � � ( * R z � � � lD f f f f lD f f f f lD $If � $$If �l � �h�\ ������$ �0 � � � � � � �$%6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� l a� � � � � � � � � � � � � � � � � � � $ & * , @ B D N P R T h j l v x z | � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��� � ���� � ���� � ���� � ���� � ���� � ���� � ���� � ���� � �����j� U�jd U�j� U�jx U�j U�j� U�j U�j� U�j* Uj UmH nH u j U B� � D l n � � � � � � � fD � � � � f d � $$If �l � �h�\ ������$ �0 � � � � � � �$%6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� l a� $If 2 4 6 @ B D F Z \ ^ h j n p � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � F H \ ^ ` j � ���� � ���� � ���� � ���� � ���� � ���� ������� ����� �j� 5�U\�j 5�U\�mH nH u �j 5�U\�5�\� j 5�U\��j� U�j( U�j� U�j< U�j� Uj UmH nH u �jP U j U 8 � � � � � B D F n p � � �X � � i� � � �X � � i� G $$If �s 4���0 ����$ e# � 6� � �� � �� � �� � �4� s a� G $$If �s 4� �0 ����$ e# � 6� � �� � �� � �� � �4� s a� $If j l n " , . J L N � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � " . 0 D �� � �� � �� ���� �յ� �ի�� � ��� �� ��� � � �j� Uj UmH nH u �j\ U�j� >*U �j` >*U j >*UmH nH u�j� >*U >*j >*U �jt U�j U j U5�\� j 5�U\� 6p v , V X Z � � � � � � �| � � � � m $$If �s 4� �\ ����!�$ � � ] � 6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� s a� $If � � � � � � � CX � � G $$If �s 4� �0 ����$ e# � 6� � �� � �� � �� � �4� s a� $If m $$If �s 4���\ �����$ B B � � 6� � � � �� � � � �� � � � �� � � � �4� s a� � � � � " , �� � � � V0 � � � Z $$If �s 4���F �����$ k � � 6� � � �� � � �� � � �� � � �4� s a� $If G $$If �s 4���0 ����$ e# � 6� � �� � �� � �� � �4� s a� , . V X � � � � �� � � � C� � � Z $$If �s 4���F �����$ k � � 6� � � �� � � �� � � �� � � �4� s a� $If Z $$If �s 4���F �����$ k � � 6� � � �� � � �� � � �� � � �4� s a� D F H R T V X Z n p r | ~ � � � ���� �� ���� � �j� U>*j UmH nH u j U�jX U � � � � � � � Z $$If �s 4���F �����$ k � � 6� � � �� � � �� � � �� � � �4� s a� $If 1�h��/ ��=!��"��#��$��%� t D ���� T e x t 1 t D ���� T e x t 2 t D ���� T e x t 3 t D ���� T e x t 4 t D ���� T e x t 5 t D ����e C h e c k 1 t D ����e C h e c k 2 t D ����e C h e c k 3 t D ����e C h e c k 4 t D ����e C h e c k 5 t D ����e C h e c k 6 t D ����e C h e c k 7 t D ����e C h e c k 8 t D ���� T e x t 6 t D ���� T e x t 7 t D ���� T e x t 8 t D ���� T e x t 9 v D ���� T e x t 1 0 v D ���� T e x t 1 1 v D ���� T e x t 1 2 v D ���� T e x t 1 3 v D ���� T e x t 1 4 v D ���� T e x t 1 5 v D ���� T e x t 1 6 v D ���� T e x t 1 7 v D ���� T e x t 1 8 v D ���� T e x t 1 9 v D ���� T e x t 2 0 v D ���� T e x t 2 1 v D ���� T e x t 2 2 v D ���� T e x t 2 3 v D ���� T e x t 2 4 v D ���� T e x t 2 5 v D ���� T e x t 2 6 v D ���� T e x t 2 7 t D ����e C h e c k 9 v D ����e C h e c k 1 0 v D ���� T e x t 2 8 � D ���� T e x t 2 9 M / d / y y y y v D ���� T e x t 3 0 v D ���� T e x t 3 1 � D ���� T e x t 3 2 M / d / y y y y v D ���� T e x t 3 3 v D ���� T e x t 3 4 i @ @�� @ N o r m a l OJ QJ ^J _HaJ mH sH tH F @ F H e a d i n g 1 $$@&